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生年月日* （1980年1月15日生まれの場合→19800115）

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性別*
男性女性無回答

登録住所郵便番号*

登録住所*

登録住所（建物名・号室）

登録住所フリガナ*

商品/書類送付先住所郵便番号

商品/書類送付先住所

商品/書類送付先住所（建物名・号室）

商品/書類送付先住所フリガナ

商品/書類送付先電話番号

在留資格（外国籍のみ）
永住者日本人の配偶者永住者の配偶者定住者

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メールFAXDM（郵送物）

オンライン登録専用番号*

ボーナス受取口座（銀行名）*

ボーナス受取口座（支店名）*

ボーナス受取口座（口座種別）*

普通当座

ボーナス受取口座（口座番号）*

ボーナス受取口座（名義人）申込者と同一*

ボーナス受取口座（名義人カナ）*

登録種別（税込）*

ハイクラス（311,040円）購入数24個ミドルクラス（155,520円）購入数12個ロークラス（83,160円）購入数6個ビジネスクラス（38,880円）購入数3個ビジタークラス（12,960円）購入数1個スタートクラス登録（0円）購入数0個

初回購入個数（合計が、登録種別で選択した購入数と同じ数になるように選択してください。）*

ACTIME—以下から選択してください—0123456789101112131415161718192021222324個　　RACTAGE—以下から選択してください—0123456789101112131415161718192021222324個

≪購入例≫

ハイクラス→ACTIME 12個・RACTAGE 12個など（合計が24個）

ミドルクラス→ACTIME 1個・RACTAGE 11個など（合計が12個）

ロークラス→ACTIME 2個・RACTAGE 4個など（合計が6個）

ビジネスクラス→ACTIME 2個・RACTAGE 1個など（合計が3個）

ビジタークラス→ACTIME 1個・RACTAGE 0個など（合計が1個）

スタートクラス登録→ACTIME 0個・RACTAGE 0個（合計が0個）

ACTIMEとRACTAGEの商品詳細については、こちらをご確認ください。